RSV nieuwe aanmelding

Hier kan u zich kandidaat stellen om in aanmerking te komen voor de RSV studie(s).
Uiteraard beslis je steeds zelf of je al dan niet deelneemt.

Medische vragenlijst klinische studies

Om een inschatting te kunnen maken of je in aanmerking kunt komen voor één van deze klinische studies vragen we je alvast de hieronder vermelde vragenlijst in te vullen. Hierdoor kunnen we zorgen voor een vlotte doorstroom naar de studie waarvoor je al dan niet in aanmerking komt. Uiteraard worden deze gegevens binnen het kader van het medisch geheim strikt confidentieel in onze database bewaard en behandeld.

Step 1 of 9

Persoonlijke gegevens
Naam*
First Last
E-mailadres*
GSM-nummer*
Adres*
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*
Leeftijd*

Beroeps- en woonsituatie
Beroepssituatie*
- Actief
- Niet actief
- Student
Actief in
Woonsituatie
- Eensgezinswoning
- Meergezinswoning
- Woonzorg centrum
- Studentenhuis

Huisarts
Naam huisarts
First Last
Telefoon huisarts

Huidige medicatie
Per lijn: naam medicatie + dagelijkse dosis + start van innname
bv. Omeprazole – 40mg per dag – sinds 2009 of bv. Bisoprolol – 2x5mg per dag – 28/02/2005

Overige vragen
Bent u zwanger of plant u zwanger te worden binnen afzienbare tijd
- Ja
- Neen
Bent u allergisch voor medicatie, vaccinatie of andere
- Ja
- Neen
Waar bent u allergisch voor?
Heeft u een het afgelopen jaar een ingreep ondergaan?
- Ja
- Neen
Welke ingrepen heeft u gehad?

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
- Arts
- Vriend, collega, familielid
- Social media
- Website
- Nieuws en media
- Advertentie
Naam van de Arts (referentie)
Toestemming bewaring gegevens
Nieuwsbrief
Ik ga akkoord om op de hoogte gehouden te worden van toekomstige studies via een nieuwsbrief.
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Ik begrijp dat mijn persoonsgegevens* terecht komen in het Anima bvba kandidatenbestand door deze inschrijving. Als u effectief deelneemt aan een studie, zullen deze gegevens gedurende 25 jaar worden opgeslagen in het Anima bvba kandidatenbestand. Als u uiteindelijk niet deelneemt aan een ARC-studie, kunt u permanente verwijdering van uw gegevens uit het Anima bvba kandidatenbestand aanvragen. Als u dat wenst, gelieve een e-mail met dat verzoek te sturen met melding van uw naam en geboortedatum naar privacy@anima-alken.be .

Uw gegevens worden enkel intern (Anima bvba) en uiterst vertrouwelijk bewaard en zullen nooit worden doorgegeven aan derden.
* Persoonsgegevens: naam, geboortedatum en contactgegevens. Indien u aan Anima bvba medische info bezorgd hebt, die volgens onze studieartsen cruciaal kan zijn bij de beoordeling om aan een volgende studie deel te nemen, zal deze informatie eveneens worden bewaard. Deze informatie wordt nooit ter inzage aangeboden aan derden.