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Questionnaire études cliniques

Afin de pouvoir évaluer votre éligibilité à l'une de ces études cliniques, nous vous demandons de remplir le questionnaire ci-dessous. De cette façon, nous pouvons assurer un passage sans heurts vers l'étude pour laquelle vous pouvez ou non être éligible. Bien entendu, ces données seront conservées et traitées de manière strictement confidentielle dans notre base de données dans le cadre du secret médical.

Étape 1 sur 9

11%
  • Données personnelles

  • Situation professionnelle et de vie

  • GP

  • Données médicales

  • Longueur en cm
  • Poids en kg
  • Médicaments actuels

  • p. ex. Oméprazole - 40 mg par jour - depuis 2009 ou par exemple Bisoprolol - 2x5mg par jour - 28/02/2005
  • Autres questions

  • Conditions médicales

  • Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille maximale du fichier : 256 MB.
  • Domaine d'intérêt pour les études médicales

    Vous pouvez remplir un ou plusieurs choix. Ce choix nous donne un aperçu de votre domaine d'intérêt et nous aidera à rationaliser votre choix d'information et de participation.
  • Consentement à la conservation des données

  • Je comprends que mes données personnelles* se retrouveront dans le fichier des candidats d'Anima bvba à la suite de cette inscription. Si vous participez à une étude, ces données seront conservées dans le fichier des candidats d'Anima bvba pendant 25 ans. Si vous ne participez pas à une étude ARC, vous pouvez demander la suppression définitive de vos données du fichier des candidats d'Anima bvba. Si vous souhaitez le faire, veuillez envoyer un e-mail avec cette demande, en précisant votre nom et votre date de naissance à dpo@anima-alken.be .

    Vos données seront uniquement conservées en interne (Anima bvba) et dans la plus stricte confidentialité, et ne seront jamais transmises à des tiers.
    * Données personnelles : nom, date de naissance et coordonnées. Si vous avez fourni des informations médicales à Anima bvba, qui, selon nos médecins d'étude, peuvent être cruciales pour évaluer si vous devriez participer à une étude ultérieure, ces informations seront également sauvegardées. Ces informations ne seront jamais mises à la disposition de tiers pour consultation.

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3570 Alken
Belgique


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Belgique

 

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